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Veränderung auf den Weg bringen durch Expositionstraining / Konfrontationstherapie
Praxis Ebler
Der Begriff "Exposition" weist mehrere Bedeutungsfacetten auf. So steht er etwa in der Geographie für die Ausrichtung eines Hanges, in der Kunst für eine Ausstellung und in der Literaturwissenschaft für den ersten Teil eines Dramas. Exposition hat offensichtlich mit Begegnung zu tun und mit Entwicklung. Boden begegnet Sonne, Schöpfungen der Kreativität dem betrachtenden Augenpaar, Geschichten nehmen ihren Lauf, neue Erfahrungen entstehen.
Exposition ist ein zentraler Bestandteil unseres Lebens, denn immer wieder sehen wir uns mit Schwellensituationen konfrontiert, stellen wir uns die Frage, ob wir Neuland betreten sollen oder im alten Stiefel auf den ausgetretenen Wegen bleiben. Wie wir uns an diesen Kreuzungspunkten entscheiden, macht oft genug den Unterschied zwischen persönlichem Wachstum und Stagnation. So widersprüchlich es klingen mag: viele Menschen leben leider getreu dem Motto "Lieber das bekannte Unglück als das unbekannte Glück." In manchen Situationen, können wir es uns nicht aussuchen, ob wir uns mit neuen Herausfoderungen konfrontieren, da werden wir dann einfach durch Widerfahrnisse ins kalte Wasser geworfen. Manches davon kommt völlig überraschend, wie etwa ein Unfall, eine Krankheit oder der Verlust der Arbeitsstelle, anderes wiederum ist unerwartete Nebenwirkung einer getroffenen Entscheidung, so etwa der Wandel der Partnerschaft nach Gründung einer Familie oder das Erleben eigener Belastungsgrenzen nach jahrelangem Engagement in beruflichen Projekten oder in der Erziehung und Begletung von Kindern.
Mit anderen Worten sind wir immer wieder zu einer Enscheidung aufgefordert: blicken wir neuen Herausforderungen in die Augen, setzen wir uns mit unangenehmen Tatsachen auseinander oder stecken wir den Kopf in den Sand und laufen wir den Problemen davon, bevor wir am Ende doch von ihnen eingeholt werden?
Im besten Falle ist Exposition nicht der Beginn eines Dramas, sondern das Ende einer Geschichte des Wegsehens, des Leugnens, des Rückzuges und mangelndenden Selbstvertrauens, wird dann zum Anfang einer belebenden Befreiungserfahrung. Darum geht es ganz wesentlich in der Psychotherapie. In der Verhaltenstherapie versteht man unter Exposition die Konfrontation mit einem angstauslösenden Reiz. Angst an sich ist nicht pauschal etwas Negatives. Wenn wir beispielsweise Angst davor haben, mit wenig Klettererfahrung und schlechter Ausrüstung eine schroffe Felswand zu erklimmen, dann ist dieses Gefühl sinnvoll und kann uns das Leben retten. In der Psychotherapie beschäftigen wir uns demgegenüber mit Ängsten, die übertrieben sind und die freie Entfaltung der betroffenen Person so weit einschränken, dass die Lebensqualität gravierend beeinträchtigt wird und großer Leidensdruck entsteht.
Mittlerweile ist es fast schon Allgemeinwissen geworden, dass Konfrontation mit solchen Ängsten nicht ein masochistisch-selbstquälerischer Akt ist, sondern eine wichtige Voraussetzung für deren Überwindung. Exposition / Konfrontation ist keine eigenständige Therapieschule, sondern eine Interventionsform, die in den unterschiedlichsten Verfahren Anwendung findet. Obwohl hochwirksam, wird sie leider immer noch viel zu selten eingesetzt. Ein Grund dafür mag sein, dass die Durchfürung oft außerhalb des Behandlungszimmers stattfindet und so mit einem größeren organisatorischen und zeitlichen Aufwand verbunden ist. In Wikipedia sind zu diesem Thema die folgenden Ausführungen zu finden, hier mit besonderm Augenmerk auf der kognitiven Verhaltenstherapie:
"Mit Konfrontationstherapie (auch: Konfrontationsverfahren) bezeichnet man spezielle psychotherapeutische Interventionen. Der Begriff ist insofern etwas irreführend, als die Konfrontation keine eigenständige „Therapieschule“ (wie zum Beispiel die Gesprächspsychotherapie) darstellt. Konfrontationsverfahren sind psychotherapeutische Methoden und ein häufiger Bestandteil in der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Angst- und Zwangsstörungen. In der verhaltenstherapeutischen Literatur wird der Begriff Exposition synonym verwendet, z. B. „Expositionsübungen“.
Die verhaltenstherapeutische Konfrontationstherapie hat sich in einer Vielzahl von wissenschaftlichen Studien als sehr wirksam in der Behandlung von Angsterkrankungen erwiesen.
Beschreibung der Therapiemethode:
Das grundlegende Prinzip dieser Behandlungsmethode ist die Konfrontation mit angstauslösenden Reizen.
Solche Reize können soziale Situationen (soziale Phobie), Kaufhäuser, Busse, U-Bahnen etc. (Agoraphobie) oder einzelne spezielle Reize sein, wie zum Beispiel Spinnen, große Höhe usw. (spezifische Phobie). Bei der Panikstörung sind eigene Körperempfindungen angstauslösend (z. B. ein beschleunigter Herzschlag), da sie als Vorstufe einer Panikattacke bewertet werden.
Kernmerkmal der meisten Angststörungen ist die Vermeidung der angstauslösenden Reize. Vermeidung wird von Verhaltenstherapeuten als eine die Störung aufrechterhaltende Bedingung verstanden, da sie neue Erfahrungen verhindert, und somit die Bewältigung der gefürchteten Reize/Situationen erschwert.
Vorgehensweise:
In der Exposition konfrontiert der Patient sich mit den für ihn spezifischen angstauslösenden Reizen. Dies geschieht seitens des Therapeuten keinesfalls „überfallsartig“, sondern nur mit der ausdrücklichen Zustimmung des Patienten.
Gemeinsam mit dem Patienten wird bei der Vorbereitung der Konfrontation im Rahmen der Psychoedukation ein Erklärungsmodell für die jeweiligen Beschwerden erarbeitet. Aus dem Modell wird mittels lernpsychologischer Prinzipien das Konfrontationsrational abgeleitet: Dieses besagt, dass die Angststärke nicht, wie seitens des Patienten erwartet, ins Unendliche steigen kann, sondern durch Habituation mit der Zeit zwangsläufig ein Plateau erreicht und letztlich absinkt, auch wenn man den gefürchteten Reiz nicht vermeidet sondern „in der Situation bleibt“. Somit kann durch die reale Erfahrung der Konfrontation die Angst „verlernt“ werden.
Ausgehend von dem Erklärungsmodell wird die tatsächliche Konfrontation mit den gefürchteten Situationen therapeutisch vorbereitet. Dazu gehört die Klärung und Steigerung der Wichtigkeit eines Erfolgs für den Patienten, die Erhöhung seiner Erwartung, die Exposition bewältigen zu können und schließlich die Auswahl der Situationen und der konkreten Vorgehensweise.
Im Rahmen der Konfrontationstherapie werden insbesondere bei der Erarbeitung des Erklärungsmodells gedankliche Anteile der Angst therapeutisch bearbeitet: Ängstliche Gedanken werden in Form von Erwartungen und Befürchtungen bewusst gemacht, konkretisiert und anhand der Realität überprüft. Das emotionale Erleben des Patienten im Gespräch und in der Exposition erleichtert die Veränderung der zu Grunde liegenden neuronalen Engramme und steigert die Effizienz des Lernprozesses.
Eine im Sinne des „Verlernens der Angst“ erfolgreiche Konfrontation ist also ein komplexer psychologischer Prozess und keinesfalls damit gleichzusetzen, dass der Patient sich „einfach nur seiner Angst stellen muss“.
Die ersten Expositionsübungen finden typischerweise in Begleitung des Therapeuten statt. Mit zunehmender Sicherheit auf Seiten des Patienten führt dieser die Übungen im weiteren selbstständig ohne Begleitung des Therapeuten fort.
Wirkmechanismen:
Die Konfrontation soll Erstens eine Überprüfung der (extremen) Befürchtungen des Patienten ermöglichen. Im Gegensatz zur Vermeidung ermöglicht die Herangehensweise der Konfrontation mit der Realität dem Betroffenen, neue Erfahrungen und damit eine Veränderung der Befürchtungen, sowie im Erfolgsfall eine Stärkung seiner Bewältigungsfähigkeiten in der angstbesetzten Situation.
Zweitens dient insbesondere das fortgesetzte eigenständige Üben der Patienten der Gewöhnung an die angstauslösenden Reize und somit der weiteren und dauerhaften Verminderung der Angst.
Beides zusammengenommen beschreibt letztlich eine Lernerfahrung, die vergleichbar auch bei nicht krankheitswertigen Ängsten eine erfolgreiche Bewältigung der zuvor gefürchteten Herausforderung ermöglicht. Man denke hier zum Beispiel an das Schwimmenlernen, an Referate/Vorträge in Schule und Beruf, an Verkaufs- und Kundengespräche usw.
Dies schließt jedoch nicht die hohe Gefahr des Wiederauftretens aus. Massive Extinktion, das Verwenden von Sicherheitssignalen während der Expositionstherapie-Sitzung und Extinktion in multiplen Kontexten (Multiple Context Exposure) sind aktuell diskutierte Herangehensweisen zur Prävention eines Wiederauftretens.
Differenzierung unterschiedlicher Vorgehensweisen:
Je nachdem, ob sich der Patient mit seiner Angst in der Realität oder in der Vorstellung konfrontiert, wird zwischen einer Konfrontation in vivo bzw. in sensu unterschieden. Vorstellungsübungen können die Annäherung an die Angst erleichtern, aber auch zur Einübung veränderter Reaktionen genutzt werden.
Eine weitere Unterscheidungsmöglichkeit wird zwischen der massierten und der graduierten Konfrontation getroffen. Bei der massierten Konfrontation konfrontiert sich der Patient nach der Vorbereitungsphase sofort mit seinen größten Ängsten, um schnellstmögliche Erfolge zu erzielen. Bei der graduierten Konfrontation wird zuerst eine Angsthierarchie erstellt und in Absprache mit dem Therapeuten zu Beginn der Konfrontationsübungen eine leichtere Problemsituation ausgewählt, bei der größere Erfolgserwartungen bestehen.
Ein Beispiel für eine massierte in vivo-Konfrontation ist das Flooding."
Hauptanwendungsgebiete:
* Phobien (z.B. Soziale Phobie, spezifische Phobien [Höhe, Spinnen, etc.], Agoraphobie, Panikstörung)
* Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
* Abhängigkeitserkrankungen / Sucht
* Essstörungen
* Posttraumatische Belastungsstörung
Meine persönlichen Erfahrungen mit Exposition
1. Seit meiner Jugend Individualreisen abseits der Touristenströme, oft auf mich allein gestellt, im Herzen neuer Kulturräume.
2. Konfrontation mit Belastungssituationen und Führungsverantwortung im Rahmen einer mehrjährigen Tätigkeit in der Offizierslaufbahn der Bundeswehr.
3. Während des Studiums Gründung des "Begegnungskreises Trier" (heute Freizeitclub.NRW Düsseldorf), wo ich mich der Herausforderung stellte, vor Publikum frei zu reden, Gruppengespräche zu teils kontrovers diskutierten Themen zu moderieren und mit Spannungen umzugehen.
4. Führung von Reisegruppen auf selbst organisierten Touren
5. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Tätigkeit in einer psychosomatischen Reha-Klinik sowie an der Psychotherapie-Ambulanz der Universität Trier; zusätzlich während des Studiums Praktika in verschiedenen Kliniken, darunter auch das Bundeswehrkrankenhaus in Hamburg (hier erste Erfahrungen mit der Behandlung traumatisierter Menschen)
6. Regelmäßige Selbsterfahrung in Exposition / Konfrontation und Zivilcourage durch soziales Engagement in Form von spontanen Megaphon-Ansprachen
So wird's NICHT gemacht ...
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